HPV

A infecção por HPV é considerada a infecção de transmissão sexual mais freqüente no mundo.

 

A infecção ano genital pelo HPV pode causar um amplo espectro de manifestações clínicas, incluindo verrugas/ candiloma acuminado (também conhecido como Crista de galo), neoplasia intraepitelial cervical, vaginal e vulvar ( NIC, NIVA, NIV respectivamente) e câncer anal e genital.

 

A transmissão por via sexual representa a grande maioria dos casos, mas, pode também ocorrer a transmissão do HPV por fômites (como sabonetes, malhas, roupas íntimas) e materno-fetal.

 

Apesar não saber por quanto tempo o vírus resista fora do organismo, considera-se que a transmissão por fômites seja viável por um curto período de tempo.

Quando o HPV infecta uma célula pode permanecer em latência por muitos anos, bem como pode apresentar manisfestações clínicas(verrugas/candilomas) e subclínicas.

O pico de positividade do HPV ocorre nos primeiros anos de atividade sexual (entre 15 a 25 anos de idade).

 

Estima-se que 50% das mulheres sexualmente ativas irão adquirir algum tipo de HPV durante a vida e que 80% das mulheres entrarão em contato com HPV até os 50 anos de idade.

 

Apesar de ser a DST (doença sexualmente transmissível) mais comum, a maioria são assíntomáticas e 90% dos infectados conseguem espontâneamente eliminar o vírus em um período de 24 meses, e apenas um percentual pequeno (2%) evoluirá para câncer.

 

Os HPVs que infectam a área genital são classificados em:

HPV de baixo risco oncogênico (HPV 6 e 11 mais freqüentes);

HPV de alto risco oncogênico (HPV 16 e 18 mais freqüente e HPV 31, 33, 45, 54).

Existem mais de 45 genotipos deste vírus que infectam a região ano-genital que se associam as lesões benignas e malígnas.

O HPV de baixo risco (6,11) são responsáveis pela maior parte das verrugas genitais e candilomas, e raramente evoluem para lesões epiteliais de baixo grau.

Os casos de lesões intraepiteliais cervicais que poderão evoluir para
câncer são aquelas associadas ao HPV de alto risco oncogênico.

 

 A persistência da infecção com esses tipos de HPV alto risco em particular os subtipos hpv 16,18 é o fator principal para evoluir para o câncer.
70% dos casos de câncer do colo do útero são causados pelos HPV 16, 18 , enquanto os HPV 31, 33, 45 e outros tipos são encontrados nos casos restantes.

 

O fato da mulher ser portadora do vírus de alto risco não significa que desenvolverá câncer cervical (apenas 1% a 2% evoluirá para câncer), mas por outro lado praticamente 100% dos casos de câncer do colo do útero tiveram infecção pelo HPV.
Portanto só a presença do HPV de alto risco não é suficiente para que a mulher tenha câncer, sendo necessário a presença de cofatores como:

Tabagismo (considerado um dos mais importantes fatores de risco para câncer do colo do útero);

Associação com outras DST (principalmente chlamydia trachomatis, Herpes genital tipo 2, HIV, etc);
Álcool;
Múltiplos parceiros;
Multiparidade;
e principalmente a imunidade do paciente;

 

Em relação ao anticoncepcional oral há muita controvérsia entre o seu uso e a infecção por HPV.

Há três formas das infecções do HPV se manifestar:

1) Forma clínica (invisíveis a olho nu), são as verrugas/candilomas, geralmente lesões benignas causadas pelo HPV 6, 11 que podem regredir espontâneamente o mais raramente evolui para lesão intraepitelial de baixo risco;

 

2)Forma subclínica, lesões microscópicas visíveis apenas com o uso de Colposcopia após aplicação de reagentes específicos.

 

3) Forma latente, nestes casos o paciente não apresenta nem verrugas e nem lesões microscópicas. Esta forma latente pode permanecer por longos períodos de tempo e não é infectante, não há, neste caso, tratamento.

O diagnóstico de HPV não é difícil, no entanto o médico deve estar bem orientado quanto as técnicas mais indicadas, estar equipado com aparelhos adequados (colposcópio) e ter conhecimento de biologia molecular.

 

Tratamento das lesões induzidas pelo HPVcandilomas (vários tratamentos) como exerese cirúrgica, de uso de substâncias químicas (ácido ticloroacético), cauterização seguida de aplicações (3 vezes por semana, durante 8 semanas) de creme de Imiquimodi, considerado um imunomodulador tanto da imunidade inata como adquirida via ocitocinas ativando o sistema imune.

O tratamento das lesões subclínicas segue a mesma conduta das formas clínicas incluinda laser nestes casos.

Formas latentes não há tratamento.
Para melhorar a imunidade pode-se usar Levamisole , ou Timomodulina como drogas de apoio, com resultados duvidosos.

 

Há alguns casos de interesse em que crianças estão comprometidas pelo HPV como a papilomatose recorrente da laringe e que está relacionada com a contaminação da boca durante o parto vaginal.

Pode ocorrer contaminação por objetos numa família, por exemplo, cujos membros usarem a mesma escova de dentes e acabam tendo verrugas na boca.
As crianças que tem verrugas no ânus ou genital, podem ser decorrentes da contaminação pela mãe (ou de quem cuida da criança) ou de abuso sexual.

Deve-se salientar que um tratamento inadequado pode trazer sérias complicações.
Como medidas de apoio ao tratamento incluem:
Associar vitamina A

Cuidados higiênicos
Pausa sexual (e uso de preservativo)
Abstinência do fumo
Avaliação do(a) parceiro(a).

 

A melhor prevenção é evitar muitos parceiros e o uso da camisinha.

A camisinha é uma das melhores maneiras de prevenção contra qualquer doença sexualmente transmissível (DST)

A região escrotal, inguinal e pubiana que pode estar contaminada pelo HPV não é protegida pelo uso da camisinha e pode servir de porta de entrada do HPV.

Entre os cuidados que devem ser tomados: deve-se usar camisinha, que, apesar de não proteger em 100% dos casos, reduz o risco de contaminação;

Lembrar que o aperto de mão, o abraço, o beijo social, o ar, não transmitem o HPV.

É necessário que exista, além do contato, áreas expostas que permitam a penetração do vírus.

 

VACINAÇÃO

 

Existe no mercado dois tipos de vacinas:

a) Quadrivalente: é efetiva para os HPV 6, 11 e 16, 18.
Lembrando que os subtipos 6 e 11 são responsáveis pelas verrugas (forma clínica) e HPV 16, 18 estão relacionados com 70% dos casos de câncer de colo do útero.
A aplicação deve ser feita mês: 0-60 dias-180 dias (3 doses muscular).
Tem eficácia comprovada por 6, 4 anos com presença de anticorpos em níveis superiores a 98% para HPV 16 e 65% por HPV 18.

 

b) Vacina Bivalente: é efetiva para HPV 16, 18 e apresenta reação cruzada com HPV 45, 31 ampliando o leque de proteção contra o câncer.
Aplicada via muscular 0-30 e 180 dias.

Embora as vacinas serem indicadas a partir da puberdade (ou do início da atividade sexual) até os 26 anos elas poderão ser usadas, sem contraindicações á mulheres acima de 26 anos.

 

Apesar dos resultados promissores da vacina contra os principais tipos oncogênicos, não excluem a necessidade da manutenção dos programas de rastreamento e tratamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero.
Isso porque os resultados de proteção pela vacinação de grande parte da população feminina poderão ser observados ao longo de muitos anos.

No Brasil a vacinação contra HPV ainda não foi incluído no calendário de vacinação do Ministério da Saúde

 

Pesquisa das Onco proteínas E6/E7.

Atualmente pacientes com HPV oncogênico podem ser submetidos ao exame para pesquisa das Onco proteínas E6/E7.
Quando o resultado do E6/E7 for negativo, para essas pacientes basta acompanhar a infecção até que o organismo elimine o vírus de forma natural.

A presença dessas Onco proteínas E6/E7 produzidas pelo HPV impedem a apuptose (morte molecular) das células lesimadas tornando possível sua multiplicação e conseqüente aparecimento do câncer.

 

O exame também destingue os subtipos do vírus associado com mais freqüência do câncer cervical (HPV 16, 18, 31, 33, 45).

Eles são observados em 90% dos casos de câncer do colo.
Portanto esse exame (E6/E7) pode quando negativo, livrar uma parcela de mulheres de tratamento agressivos (cauterização, cirurgias, laser, etc) por vezes determinando importantes sequelas e desconforto sexual.

Recomendando-se nestes casos apenas o uso de cremes vaginais, vida saudável e menos estresse.

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